Modulo Richiesta Device – e-Nable Italia

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Inserire il tipo di relazione con il beneficiario (es. Padre, madre, ecc.)

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Maschio
Femmina

Dati Generali

Sono in contatto con un terapista occupazionale, un fisioterapista o un professionista medico

Selezionare questa voce se il destinatario segue un percorso fisioterapico/abilitativo/riabilitativo o è in carico ad una struttura medica

Descrivi il tipo di amputazione per fornirci indicazioni per la scelta del device

Mano
Braccio (sotto il gomito)
Braccio (sopra il gomito)

Descrizione

Ti chiediamo un momento per descrivere il tuo caso. Fornisci quante più informazioni aggiuntive possibili ai volontari in modo che possano valutare efficacemente le tue esigenze e, infine, fornirti aiuto. Migliori sono i dettagli che fornisci, migliore sarà la valutazione da parte della comunità del tuo caso e prima potrai ottenere aiuto.

Preferenze e note

Qui puoi scrivere le tue preferenze o informazioni che ci potranno essere utili per la realizzazione del device

Consenso alla realizzazione di micro campagne di donazione

Do il consenso
Nego il consenso

I volontari e-Nable forniscono i device gratuitamente, poichè il numero delle richieste è elevato ed i device stessi vanno sostituiti ogni 12-18 mesi per seguire la crescita dei bambini è importante supportare la rete di volontari e makers affinchè si possa mantenere un modello assolutamente gratuito per i destinatari, e-Nable Italia cerca di sostenere i volontari aiutandoli ad affrontare almeno le spese dei materiali e i costi vivi sostenuti per la produzione dei device, come e-Nable Italia, non avendo forme di finanziamento proprie per finanziare i volontari, abbiamo pensato di realizzare delle micro campagne di donazione, ognuna legata alla realizzazione di un singolo device e di entità limitata ai citati costi.
Esprimendo il tuo consenso ci manifesti la tua disponibilità a valutare insieme a noi se creare una micro campagna di donazione e-Nable Italia per aiutarci a sostenere i costi sostenuti per la realizzazione del device che ci stai richiedendo.
N.B.: Il consenso qui espresso è assolutamente facoltativo e non collegato alla realizzazione del device.

Trattamento dati personali *

Dichiaro ai sensi dell’ex art 13 del Regolamento UE 2016/679 di aver preso visione della informativa sulla privacy e di essere informato sulle finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati, i soggetti a cui gli stessi potranno essere comunicati, anche in qualità di incaricati, nonché sul diritto di accesso ai dati personali forniti con facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione. Per quanto sopra, con l’invio della mia richiesta, esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali nelle modalità e per le finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione della richiesta di un device e-Nable ed acconsento espressamente alla trasmissione dei dati in essa contenuti.

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